體重超標但健康的人群或掌握理解肥胖症的關鍵

當這位 25 歲的女性於 2016 年參加一項關於肥胖症的縱向研究時，除了一個例外，她通過了所有標準衡量下的健康指標：她的身體質量指數 (BMI)。與研究參與者的慣例一樣，她的身份受到保護，但我們暫且稱她為瑪麗。瑪麗體重 215 磅，她的 BMI（一種基於身高和體重的指標）將她明確歸為“肥胖”類別。然而，她並沒有與肥胖症相關的健康問題，例如高血壓、膽固醇和其他血脂水平升高，或稱為胰島素抵抗的糖尿病前期症狀。五年後，瑪麗的體重增加了 68 磅，但她的生命體徵和血液檢查結果顯示她仍然健康，即使她的 BMI 上升到足以將她歸類為極度肥胖。

瑪麗並非個例。儘管體脂較多的人患糖尿病、心臟病、中風和某些癌症等健康狀況的風險增加，但研究反覆發現，一部分人的 BMI 較高，但代謝健康狀況良好。他們的血壓、膽固醇水平、胰島素敏感性、甘油三酯計數、肝臟脂肪水平等指標都很好。研究人員將這種現象稱為代謝健康型肥胖 (MHO)。根據定義的不同，這種情況適用於 BMI 指數被歸類為肥胖的成年人中的 6% 到 60% 不等。（BMI 在 25 到 29.9 之間的人被認為是超重，BMI 值高於 30 的人被認為是肥胖。）他們體重超標，但他們很健康。

對代謝健康型肥胖人群的識別表明，肥胖症可能不會自動導致疾病。

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對 MHO 人群的識別（儘管存在爭議）表明，肥胖症可能不會自動導致疾病，並且與之相關的健康風險可能被誇大了。MHO 已被一種運動所接受，該運動認為任何體型的人都可以是健康的：患者和醫生都在反擊社會和醫療機構對體型較大的人的汙名化和刻板印象。它也與對 BMI 作為健康指標的準確性和實用性的日益增長的批評聯絡在一起。“我發現 BMI 在預測我的患者中誰有患病風險方面並沒有那麼大的幫助，”新澤西州卡姆登市羅文大學庫珀醫學院家庭醫學助理教授瑪拉·戈登說。

MHO 存在爭議，因為它挑戰了這樣一個觀點，即從許多研究和數十年的研究中得出的結論，即患嚴重疾病的風險會隨著肥胖症的增加而上升。更重要的是，減肥已被證明可以改善許多疾病，包括糖尿病、高血壓、血脂升高、阻塞性睡眠呼吸暫停和骨關節炎。

肥胖症“不是一個美容問題。它與體型無關，”美國疾病控制與預防中心營養、體育活動和肥胖部門的醫學流行病學家艾莉森·古德曼說。“我們擔心的是隨著時間推移患上嚴重慢性疾病的風險。”一些研究人員認為，MHO 僅僅是肥胖人群在發展成與體重超標相關的常見健康問題過程中可能經歷的一種暫時狀態。

儘管如此，瑪麗和像她一樣的人證明，人們可能肥胖，但在醫學上可以保持健康多年。其他研究發現，略微超重並不像之前的指南建議的那樣危險，甚至可能具有保護作用。最近關於脂肪生理學的研究表明，脂肪並不總是一個問題。越來越多的證據表明，現在是時候重新考慮關於體重和健康的標準假設了。

聖路易斯華盛頓大學醫學院的內科醫生和肥胖症專家塞繆爾·克萊因和他的研究小組已經確定了一些肥胖但似乎對肥胖相關代謝影響具有抵抗力的人。克萊因警告說，“真正代謝健康的肥胖人群比例非常小”，但他表示這是一種真實存在的現象。而且他的研究並非唯一發現這種情況的研究。在許多佇列研究中都發現了患有 MHO 的人，但很難知道它到底有多常見，因為不同的研究使用了不同的 MHO 分類標準。“文獻中有 30 多種不同的定義，”克萊因說，“所以這可能會非常具有誤導性。”

對 MHO 最廣泛的研究之一是檢查了 NHANES III 的資料，這是一項對美國 12,000 多人進行的具有代表性的調查，並確定 MHO 最好根據三個標準進行分類。一是血壓（收縮壓——測量血壓時得到的兩個數字中的第一個——低於 130 毫米汞柱，或 mmHg，不使用藥物）。二是腰臀比（女性低於 0.95，男性低於 1.03）。三是沒有 2 型糖尿病。研究人員使用這些標準計算出，NHANES III 佇列研究中 41% 的肥胖參與者可以被認為患有 MHO。科學家們還將這些標準應用於英國生物樣本庫資料庫中的人群，發現該佇列研究中超過 374,000 名肥胖參與者中有 19% 患有 MHO。該研究的資深作者、德國人類營養研究所波茨坦-雷布呂克分部（位於努泰塔爾）的分子流行病學家馬蒂亞斯·舒爾茨說，根據這些標準，與“正常體重”組相比，MHO 與因心血管疾病或其他原因導致的死亡風險升高無關。

但是所有這些人真的代謝健康嗎？這取決於您如何定義 MHO。舒爾茨和他的同事們檢查了其他三種常見的定義，發現他們的研究中，NHANES III 參與者中只有不到 6% 的人符合所有三種定義的標準，最嚴格的定義只有不到 10%，而最寬鬆的定義則接近 47%，該定義允許最多出現五種可能的代謝症狀中的兩種。

儘管有些人顯然患有 MHO，但研究人員對 MHO 是否會持續存在或僅僅是一種暫時狀態存在分歧。一項對澳大利亞 4,000 多名成年人進行的研究發現，其中約 12% 的人患有 MHO，但在 5 至 10 年的隨訪期間，這些人中約有三分之一變得代謝不健康。一項對長期進行的弗雷明漢心臟研究中 4,000 多名參與者的分析發現，在縱向研究中，幾乎一半被歸類為在某個時間點患有 MHO 的人在下一個檢查週期（四年後）不再患有 MHO。一項對英國政府工作人員長達 20 年的研究發現，在研究開始時，略多於三分之一的研究肥胖參與者患有 MHO，但 10 年後，其中 35% 的人不再符合標準，20 年後，48% 的人不再足夠健康而被歸類為患有 MHO。這些研究都表明，MHO 並非對每個人都持久。但從另一個角度來看，這些研究也表明，相當數量的肥胖人群（通常超過一半）在多年內保持了代謝健康。

克萊因的研究小組已經確定了一些像瑪麗一樣的人，他們符合 MHO 最嚴格的定義，並且似乎可以長期抵抗體重增加和較高體脂百分比對其心血管和代謝系統的不利影響。研究人員渴望瞭解究竟是什麼在保護他們。

有一些線索。克萊因說，患有 MHO 的人通常是女性，她們的脂肪主要分佈在臀部和大腿，而腰圍較細。她們的脂肪組織似乎以一種具有保護作用的方式發揮作用。她們的身體對胰島素敏感。與患有代謝不健康型肥胖症的人相比，她們的身體素質更高，體脂百分比更低。種族背景也很重要。克萊因說，南亞、東亞、中國或日本血統的人往往在較低的 BMI 或體重下就會出現代謝併發症，而其他血統的人則不然。

脂肪在體內的儲存方式可能解釋了其中一些發現。心血管和代謝醫學醫師、英格蘭利物浦大學教授丹尼爾·卡斯伯特森說，過量的脂質會積聚在內臟器官中，並擾亂其功能，這種現象被稱為脂毒性。這種脂肪可能會誘導胰島素抵抗，或者可能會引起器官的慢性炎症或疤痕。“肝臟內少量脂肪沉積，胰腺內少量脂肪沉積，都可能對某人的代謝狀態產生巨大影響，”卡斯伯特森說。他說，無論此人是否肥胖，情況都是如此。即使 BMI 值較低的人，如果脂肪儲存在他們的器官中，也可能患上許多與肥胖症相關的健康問題。

為什麼有些人在體重相似的情況下會出現健康問題，而另一些人則不會，這可能是由一種稱為個人脂肪閾值的東西來解釋的——您的身體可以將多少脂肪沉積在皮下脂肪儲存（皮膚正下方的脂肪）中，然後脂肪才會轉移到肝臟和胰腺等部位，在那裡引起問題，卡斯伯特森說。“不同的人有不同的個人脂肪閾值，”他說。他說，南亞血統的人“可能具有較低的個人脂肪閾值，因為當他們體重增加時，他們不需要增加那麼多體重就會出現更嚴重的健康後果。”

“脂肪組織非常棒，”密歇根大學研究運動和代謝的教授傑弗裡·霍洛維茨說。它是由不同的細胞與蛋白質基質交織在一起的複雜混合物，蛋白質基質形成了一種將組織結合在一起的網。我們絕大多數的脂肪都儲存在皮下，這通常是儲存脂肪的最佳位置，他說。“如果您要儲存脂肪，您希望將其儲存在那裡，而不是在您的內臟區域。”大腿上的脂肪比腹部的脂肪更好。代謝受損的肥胖人群的一個關鍵特徵是，他們不再能夠有效地將脂肪儲存在皮下區域，因此過量的脂肪會進入迴圈系統並在其他地方引起問題。“如果您可以提高儲存脂肪的能力，那將是很好的，”霍洛維茨說。一些可以做到這一點的藥物——擴大皮下脂肪組織的儲存能力——可以用來緩解糖尿病或糖尿病前期的症狀，他說。

“僅僅因為我的體型，死亡的幽靈總是作為我健康狀況的一部分呈現給我。” ——蒂格里斯·奧斯本 全國促進肥胖人士接納協會 七月/八月刊

當進入中年時，大多數健康、活躍的人都會增加體脂。但如果他們擁有可以有效擴張的小脂肪細胞，並擁有足夠的血管系統來滋養脂肪組織，那麼他們患糖尿病的風險就會降低，霍洛維茨說。“有些人天生就具有這種能力，”他補充道。他將其比作一個可擴充套件的行李箱，通常是拉上拉鍊的，但如果您發現自己攜帶了額外的貨物，它具有擴充套件的能力。MHO 人群的脂肪組織似乎擅長這種規模的擴大。

對體重超標但代謝健康的可能性認識可能有助於推動消除對體型較大的人的汙名化，並承認體型較大並非不好。“人們認為肥胖是因為他們懶惰和貪婪，這種觀念仍然很普遍，”全國促進肥胖人士接納協會執行董事蒂格里斯·奧斯本說。證據明確地表明，這些偏見是錯誤的。“體重調節非常複雜，涉及許多生物途徑和因素，而不僅僅是我們吃什麼或運動多少，”康涅狄格大學人類健康與家庭發展教授麗貝卡·普爾說。“許多這些因素，如遺傳、環境和生物學，都是個人無法控制的，”她補充道。然而，奧斯本說，肥胖症已成為一種醫學類別，而不僅僅是“人與人之間的生理差異”。她說，我們沒有認識到體型和形狀的自然差異，而是將體型較胖的人標記為患病。

奧斯本說，在醫療環境中，體型較大的人不斷受到這樣的資訊轟炸，即他們的脂肪正在緩慢而肯定地殺死他們，“即使您是一個沒有任何（疾病跡象）的肥胖人士”。她補充說，“僅僅因為我的體型，死亡的幽靈總是作為我健康狀況的一部分呈現給我，而不管我的各項指標如何。我什麼時候才能被認定為健康？”

普爾說，體重汙名本身就是一個公共健康問題。“當一個人因為自己的體型而受到羞辱、汙名化、不公平對待或欺凌時，這會增加他們的心理痛苦程度，”她解釋道。它還會增加患抑鬱症、焦慮症、自卑、不良身體形象，甚至自殺念頭和吸毒等危險行為的風險。汙名化可能成為一種慢性壓力形式，會增加皮質醇水平並造成身體傷害——以及體重增加。研究表明，體重歧視和偏見在醫療保健環境中很常見，這可能會阻止體重較重的人獲得必要的醫療幫助。醫療保健提供者的偏見也可能會干擾正確的診斷，因為醫生會認為他們的患者沒有生病，只需要減肥，普爾指出。反覆節食和停止節食——溜溜球式節食——可能會導致嚴重的健康問題。

肥胖症作為一種疾病的地位在 2013 年美國醫學會代表大會透過的一項決議中被正式確定。南達科他州達科他沙丘 CNOS 職業醫學醫療主任道格拉斯·馬丁擔任了聽取該決議證詞的 AMA 委員會主席。他說，這項努力背後有兩個主要驅動因素。最大的一個因素是，醫生在獲得保險公司對某些肥胖症測試和治療的承保方面遇到了困難。“您不能單獨治療肥胖症。它必須與糖尿病、高血壓、關節問題等疾病同時治療，”馬丁說。第二個驅動因素是人們越來越擔心肥胖症在美國變得流行。美國疾病預防控制中心 的最新統計資料顯示，美國近 42% 的成年人的 BMI 指數被歸類為肥胖。

經過一番激烈的辯論，該決議獲得透過。AMA 的科學與公共衛生委員會建議反對這項措施。“僅僅是體重增加，如果沒有其他功能障礙，就不符合疾病的任何定義，”委員會成員羅伯特·吉爾奇克當時告訴 MedPage Today。他反對給明顯健康的人貼上疾病標籤，並問道，“如果三分之一的美國人並不一定生病，為什麼要被診斷為患有疾病？”委員會的其他成員擔心，如果肥胖人群改善了飲食、體育鍛煉和睡眠習慣，但仍未改變其 BMI 分類，他們仍將被認定為“患病”並被迫接受治療。

衛生領域的有些人希望，將肥胖症宣佈為一種疾病會在某些方面減少汙名，因為它傳達了肥胖症是一種醫療狀況，而不是個人失敗的觀點。但奧斯本說，這種認定也導致了混亂的資訊。她斷言，“這讓肥胖人士感覺他們的醫生在責怪他們沒有正確治療他們的疾病。”更糟糕的是，“我們現在只會將您視為一種疾病來談論，我們只會將您的身體視為一種醫療狀況來談論，就好像在人類身體中生活沒有其他方面一樣。”

將肥胖症變成一種疾病實際上意味著宣佈體型較大是不正常和不健康的。對於奧斯本提出的問題“我什麼時候才能被認定為健康？”，醫療機構給出的答案是：永遠不會（除非您讓自己變得更瘦）。

對宣佈肥胖症為一種疾病提出的一個主要異議是，其基本的診斷指標可能沒有意義。衡量肥胖症的標準是 BMI，部分原因是它易於衡量、成本低廉，並且在人群層面上與體脂水平相關性良好。但它是一個不完善的指標。克萊因說，演員道恩·“巨石”·強森的 BMI 值約為 34，“但他並不肥胖——他是一個肌肉非常發達的人”。他說，另一方面，“您可能會遇到 BMI 值正常但體型非常臃腫的人，他們的體脂百分比很高。”克萊因說，理想情況下，肥胖症應該基於脂肪的百分比和位置，以及存在的任何醫療併發症，“但同樣，我們沒有好的臨界值。”

流行病學家凱瑟琳·弗萊加爾說，目前的 BMI 分類系統實際上是完全武斷的。弗萊加爾現在是斯坦福大學的諮詢教授，曾在 CDC 的國家健康統計中心工作了近 30 年。弗萊加爾說，健康、超重和肥胖的 BMI 臨界值並非基於可靠的研究。2005 年，她和她的同事發表了一項對美國人口統計資料的分析，表明被歸類為超重（BMI 為 25 至 29.9）的人的死亡率實際上低於“健康”類別的人。2013 年，她和幾位合作者發表了一篇綜述，彙總了來自世界各地 97 項研究的資料，涉及超過 280 萬人，結果顯示了同樣的情況。

弗萊加爾說，她的研究並未表明脂肪是無害的，但它受到了該領域不同科學家的攻擊。其他大型研究也與她的發現相矛盾。例如，在 2016 年發表的一項多項研究分析中，研究人員檢查了 390 萬人的記錄，發現隨著 BMI 分類從健康到嚴重肥胖的升高，死亡率持續上升。

所有這些關於 BMI 與死亡率之間聯絡的研究——無論是支援還是反對——都表明，這種根深蒂固的指標並不能衡量對健康最重要的事情，而且 BMI 與健康之間的關係並非直截了當。醫學界已開始接受對這種普遍存在的指標的批評。2023 年，AMA 採納了一項新政策，宣告 BMI“對於衡量多個群體中的體脂來說是一種不完善的方法，因為它沒有考慮到種族/族裔群體、性別、性別和年齡跨度之間的差異”。

當研究人員研究減肥時，體重與健康之間的聯絡變得更加複雜。“我們真的不明白為什麼減肥如此有益，”克萊因說。患有肥胖症和代謝問題的人減肥 5% 通常會在健康指標方面顯示出顯著改善，並且減肥越多越好，直到達到該人起始體重的 15% 到 25% 左右，此時益處可能會達到最大值，克萊因說。原因尚不清楚。

但減肥並不總能改善健康。“向前看”研究是一項大規模臨床試驗，旨在測試基於生活方式的強化減肥干預是否可以降低超重或肥胖的 2 型糖尿病成人心血管事件的發生率。這項試驗包括 5,000 多人，但由於接受干預的參與者確實比對照組的參與者體重減輕更多，但他們沒有顯示出心血管問題減少，因此試驗提前終止。

減少脂肪並非易事。數十年的證據表明，大多數透過飲食和運動減肥的努力都失敗了。Ozempic 和 Wegovy 等透過模仿激素 GLP-1（胰高血糖素樣肽 1）發揮作用的新藥正在產生前所未有的藥物減肥水平，但它們非常昂貴且供應短缺。一些可能從中受益最多的人將無法獲得這些藥物，這可能會使健康公平問題更加嚴重。

當人們停止服用這些藥物時，體重會恢復，因此患者可能需要終生服用。這些藥物也並非對每個人都有效，並且它們會帶來副作用，這可能會使某些人難以長期服用。所有這些都意味著許多人將繼續生活在體型大於醫療（或社會）理想的身體中。他們有可能在他們擁有的身體中保持健康嗎？

證據表明，答案是有條件的肯定。體重和體型存在於一個連續統上，連續統的極端兩端——醫學上非常消瘦或極度肥胖——似乎確實會帶來很高的健康問題風險。但其中存在許多變化和細微差別。

英國營養師協會評估了關於 BMI 和健康的證據，以編寫一份 2023 年的報告，為 65 歲及以上的成年人提供食物和營養建議。“其中一項建議是，如果您有點超重，請不要擔心，”英格蘭普利茅斯大學營養學教授瑪麗·希克森說，她參與了該報告。研究人員發現，在老年人中，健康體重的範圍比預期的要寬：健康體重的 BMI 值不是 18 到 25，而是可以高達 28 或 29。為什麼會有這種變化？“我認為沒有人真正確定，”她說。一種理論是，脂肪儲備是有益的——儲存少量脂肪會在您生病時為您提供一些能量。

有些人確實體脂水平很高，但沒有健康後果。但很明顯，某些型別的脂肪是有害的。

此外，身體成分會隨著年齡的增長而變化。“當您達到 40 歲左右時，您開始非常緩慢地失去瘦組織，這主要是骨骼肌，”希克森說。身體成分慢慢地轉向更少的瘦體重和更多的脂肪量，這種變化在 60 多歲和 70 多歲的人身上變得更加明顯。希克森的研究小組審查的研究表明，略微超重與死亡率低於體重不足組之間存在關聯。“這可能是因為您攜帶的體重越多，就越能維持肌肉質量，因為肥胖人群確實具有更高的肌肉水平，”希克森說。對於這些老年人來說，該報告的結論是要享受飲食，不要太擔心自己有點超重。

但除了代謝健康之外，隨著時間的推移，體重超標還會增加某些疾病風險。阿拉巴馬大學伯明翰分校的內分泌學家 W·蒂莫西·加維說，患有 MHO 的人仍然面臨肥胖症引起的生物力學併發症的風險，例如睡眠呼吸暫停、骨關節炎、胃食管反流、尿失禁以及多年來攜帶大量體重帶來的其他後果。“從這個角度來看，他們不會獲得免費通行證。”

癌症是所有型別肥胖症帶來的另一種危險。“有非常好的證據表明，大約 15 種不同癌症的風險顯著增加，”卡斯伯特森說。其機制尚不清楚，但一種理論認為，這是由與肥胖症相關的激素變化驅動的。脂肪組織還會分泌生物化學訊號，這些訊號可能會促進腫瘤細胞的生長。另一種假設是，脂肪組織可能會引起炎症，從而加劇癌症。

痴呆症也更常見。患有胰島素抵抗的人患痴呆症的風險增加，而長期患有肥胖症和胰島素抵抗的人在晚年患認知功能障礙和痴呆症的風險也會增加，克萊因說——這種情況有時被稱為 3 型糖尿病。

那麼這給我們帶來了什麼啟示呢？對代謝健康型肥胖症的研究表明，體脂與疾病之間的關係是複雜的。有些人確實體脂水平很高，但沒有不良的健康後果。但很明顯，某些型別的脂肪，例如圍繞內臟器官的脂肪組織，是有害的。“如果您肥胖，減肥一點點會對健康產生顯著益處，”克萊因說。

然而，減肥很困難，而且不可能針對身體的特定部位進行減肥。新澤西州內科醫生戈登說，考慮到體重汙名化可能造成的危害，關注體重可能弊大於利。戈登沒有鼓勵她的患者達到理想的體重或體型，而是專注於血壓、胰島素抵抗和血脂指標等。她說，這些對話與浴室體重秤上的數字無關。它們是關於預防糖尿病或關節疼痛引起的併發症，或幫助人們睡得更好。“如果患者有葡萄糖不耐受的證據，我們會談論這個問題。預防糖尿病的一些最佳方法是定期鍛鍊和減少飲食中的糖分。所以我們會談論這些。”

哈佛醫學院的內分泌學家和流行病學家喬安·E·曼森說，在花了多年時間研究肥胖症之後，她得出的結論是，強調體重秤上的數字不如努力實現健康、積極的生活方式那麼有幫助；相反，它可能會成為問題的一部分。那些被告知他們必須減肥才能保持健康，但又未能成功減肥的人可能會感到絕望。

曼森說，重點不應僅僅放在體重上，還應放在我們已經知道應該做的事情上：飲食中增加水果、蔬菜和全穀物的攝入量；進行規律的體育鍛煉；以及在戶外度過時光。“如果人們遵循健康的生活方式，並且不太在意體重秤上的數字，他們也不太可能對自己的體重感到壓力和焦慮，”曼森說。減輕與體重問題相關的壓力和焦慮本身就有助於改善健康。

最新的肥胖症研究提供了一個充滿希望的資訊——健康不僅僅關乎體重秤上的數字。在一個人的身體裡感到舒適、安全和被接納也很重要。以尊重和關注的態度對待體重較重的患者的醫療保健提供者，而不是將他們所有的醫療問題都歸咎於體重，可以幫助任何體型的人管理自己的健康。增加對不同型別脂肪在不同部位的影響的瞭解，可能會有助於更好地評估什麼是令人擔憂的，什麼不是。健康不僅僅關乎您的體型。它關乎您如何呵護它。